Propuesta de reforma de la salud agitó recuerdo de la crisis del Seguro Social

Gigante de la burocracia pública (más de 35 mil empleados), el ISS tuvo por años el monopolio de la cobertura en salud y en ahorro pensional en el país.

Hace tres décadas, la Ley 100 del 93, que esta semana el presidente Petro fustigó porque, dijo, “convirtió la salud en un negocio”, abrió un escenario de competencia con actores privados en los dos campos, y el ISS vio cómo millones de sus afiliados se iban para las nuevas EPS y para los fondos privados de pensión.

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En el 2008, el componente de Salud del Seguro Social fue liquidado (el pensional también pasó: por eso en 2012 se creó Colpensiones) y dio paso a la Nueva EPS, que tiene capital mixto y que, según la propuesta de reforma de Petro, atendería además de sus casi 11 millones de actuales s a otros 10,7 millones que vendrían de EPS en riesgo alto y medio de liquidación.

Esto, en caso de aprobarse el proyecto, sería durante el periodo de transición entre el actual y el nuevo modelo y pondría a Nueva EPS a cubrir una población cuatro veces mayor que la que llegó a atender el ISS en su mejor momento.

Después de esa transición, si la radical propuesta de la ministra Carolina Corcho sale adelante, lo que primaría en el modelo de salud en el país serían entidades públicas regionalizadas a las que todas las familias colombianas tendrían que acceder a través de un empadronamiento obligatorio en el Centro de Atención Primaria (CAP) de su área de residencia.

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Hasta comienzos de los 90, un colombiano podía llegar a la atención médica por tres vías principales. Los de mayores ingresos podían buscar directamente la atención en las mejores clínicas y pagaban por esos servicios. Los colombianos vinculados al sector formal de la economía –como hoy, solo una parte de la fuerza laboral del país– cotizaban en salud y, de acuerdo con su nivel del ingresos, recibían los servicios de las clínicas del Seguro Social.

Y los que no tenían empleo formal debían acudir a una red pública hospitalaria que no daba abasto y en la que no era un cuadro raro ver pacientes que literalmente se morían en las puertas esperando ser atendidos. Esa población (que hoy está atendida por un régimen que también tiene problemas, el Sisbén, pero que garantiza atención especializada incluso a la población inmigrante llegada de Venezuela) era la más golpeada por las inequidades de un sistema de salud que, a cifras de 1993, no cubría a siete de cada 10 colombianos.

Por entonces, el 46,9 por ciento de la población de mayores ingresos en Colombia tenía algún tipo de afiliación en salud, mientras que en el quintil más pobre ese porcentaje solo llegaba al 4,3 por ciento.

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Treinta años después, el porcentaje de afiliados entre la población más rica se duplicó, hasta el 97,4 por ciento. Pero el porcentaje de la población más pobre cubierta por el sistema de salud se multiplicó por 20: hoy está en niveles del 82,4 por ciento, según el Departamento de Planeación Nacional.

En las últimas tres décadas también mejoró la cobertura rural, que en 1993 estaba en el 6,6 por ciento y que en la actualidad llega al 94,3 por ciento.

Y otro indicador clave es el de gasto en salud: la parte de sus ingresos que cada año destina una familia al pago de servicios de salud, incluso con eventos que requieren atención de alta complejidad. En Colombia, según la OCDE, ese gasto se sitúa en el 14,9 por ciento, mientras que el promedio de los países que forman parte de esa organización está en el 20 por ciento. En América Latina hay países como Venezuela, en los que una familia destina hasta el 64,3 por ciento de su ingreso para atender una emergencia médica.

¿Y cómo era la atención? “La salud podía funcionar más o menos bien en las capitales, donde había grandes clínicas del ISS, pero por fuera de ella no había buen servicio”, dice Fabio Zambrano, profesor del Instituto de Estudios Políticos y Relaciones Internacionales (Iepri) de la Universidad Nacional.

Zambrano recuerda que el ISS era una entidad que “trascendía los servicios médicos y pensionales”: “era una institución omnipresente en el país y una burocracia gigantesca”. Burocracia y presupuesto que se convirtieron en botín de políticos y funcionarios corruptos, lo que terminó impactando fuertemente la atención a los pacientes en las clínicas del ISS.

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“Fue hace muchos años. Pero la imagen que me llega a la memoria es la de tener que madrugar mucho, a veces a las tres de la mañana, para llegar a hacer fila para lograr que le dieran a uno una ficha para una cita médica que, además, no iba a ser ese mismo día”, recuerda Isabel, antigua usuaria del sistema.

Tener que comprar con la plata de las familias medicamentos o elementos básicos para una cirugía porque en determinada clínica del ISS no los había era también un problema frecuente.

El analista Aurelio Suárez asegura que el Seguro Social, que en el país cogió forma entre las décadas del 40 y 60, cumplió sobre todo en sus primeros años un papel fundamental de protección de la población, pero que por los que denomina “factores externos al sistema” se encaminó hacia la inviabilidad económica y la ineficiencia en el servicio.

Esos factores externos, según Suárez, fueron los políticos que saquearon las finanzas del ISS, multinacionales que con cabildeo y corrupción lograban venderle al Seguro sus medicamentos a precios por encima del mercado, y las dinámicas de corrupción interna e ineficiencia burocrática que terminaron postrando a la entidad.

En entrevista con RCN Radio, López señaló que el Seguro en algunos casos “fue muy bueno”, pero que “en el día a día era muy ineficiente y, además, se convirtió en un foco de corrupción”. “Yo sé lo que es la corrupción en la salud y a mí me aterra que eso se repita”, advirtió.

Y recordó que en un solo departamento, Atlántico, el Seguro Social se gastó en un mes el presupuesto de un año. Ese escándalo condujo a la destitución de 17 funcionarios y a varias investigaciones penales por el saqueo de 2 mil millones de pesos de la época.

Las investigaciones de López, nombrada por el gobierno del presidente César Gaviria en 1990, llegaron prácticamente a todas las regionales del Seguro, incluida la sede principal de Bogotá-Cundinamarca.

Tan solo durante 1991, el Instituto de los Seguros Sociales realizó 1.189 investigaciones internas, las cuales ocasionaron la sanción o retiro del cargo de cerca de 400 funcionarios: varios de ellos terminaron presos o huyendo de la justicia.

Esos escándalos de los 90 en la salud siguieron replicándose durante la vigencia de la Ley 100 con varias EPS privadas, como Saludcoop y Cafesalud, que tuvieron que ser liquidadas finalmente y sus pacientes, enviados a otras instituciones.

Pero lo que señalan los analistas es que un modelo de salud fuertemente dependiente de los poderes locales y regionales y que además sea la única opción para los habitantes de esas zonas podría hacer aún más grave el panorama de saqueo a la plata de salud.

Y un punto que también resalta es el del papel que jugaron las ineficiencias del Seguro Social en el colapso de los hospitales públicos.

Uno de los ejes de la reforma del Gobierno pasa por evitar la intermediación financiera de las EPS para que la plata del sistema llegue más rápido a quienes prestan el servicio, que son las IPS. La demora, que puede ser de años, ha llevado esa deuda a cifras billonarias.

En el 2004, con varios de los hospitales públicos más importantes del país en crisis financiera, el médico Juan Carlos Giraldo, entonces presidente de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, atribuía la quiebra generalizada a que el principal cliente de esas instituciones era el ISS. “Hay compradores de servicios hospitalarios buenos y malos. Un hospital con mala clientela es el que solo tiene EPS públicas. El hospital que solo tenga como cliente al Seguro Social está quebrado, porque el Seguro no paga”, dijo el vocero de ese sector en una entrevista con Yamid Amat.

Buena parte de los reparos del exministro de Salud y actual ministro de Educación del gobierno Petro, Alejandro Gaviria, tienen que ver con este asunto.

“La experiencia de Colombia con pagadores únicos públicos ha sido desastrosa. Lo fue con la llamada libre adscripción del Seguro Social en 1996, con los recobros directos del Fosyga por la atención a al población desplazada en 2001 (...) El país recuerda los carteles de la hemofilia, el VIH, enfermos psiquiátricos, etc.”, dijo Gaviria en un texto que terminó filtrándose. Texto cuya posición, al final, no fue tenido en cuenta en la redacción del proyecto de reforma de la salud que el país conoció esta semana.