Reforma a la salud: los desafíos y riesgos del proyecto

El proyecto de ley que reforma la salud despliega, en 18 capítulos y 152 artículos, una propuesta que en esencia transforma el actual sistema de salud en un marco que, de acuerdo con el Gobierno, reglamenta la Ley Estatutaria de Salud (1751 de 2015), que consolidó la salud como un derecho fundamental.

(Lea también: Reforma a la salud: los principales puntos del proyecto del gobierno Petro).

El amplio texto, desde el plano conceptual, presenta elementos que generan acuerdos e incluso entusiasman a algunos actores del sector, pero también puntos muy polémicos que despiertan mucha inquietud y que han servido de base para asegurar que la iniciativa gubernamental destruye lo conseguido, tras 30 años. 

Como es natural, y por el impacto que tiene sobre la población, una propuesta como esta requiere una mirada sobre avances, limitaciones, debilidades y retos del actual sistema de salud, concebido desde la Ley 100 de 1993, al igual que sus necesidades y, por supuesto, los potenciales riesgos que se derivan del proyecto radicado el lunes en la Comisión VII de la Cámara, en medio de la polémica. 

(De interés: Asociación de pacientes presenta su propia reforma de la salud ante el Congreso).

Para empezar hay que decir que hoy todos los colombianos, incluso la población migrante, cuentan con una cobertura que bordea el ciento por ciento. En el mismo sentido, dicho modelo de aseguramiento le permite a cualquier el a un Plan de Beneficios Integral y recibir atenciones en todo el territorio, que abarcan todas las patologías en todos los niveles de atención.

De igual forma, los hogares están protegidos, incluso ante enfermedades catastróficas y de alto costo, en un contexto en el que los de menores ingresos afiliados al régimen subsidiado (25,5 millones de personas) no pagan cuotas moderadoras y otros anexos. 

De acuerdo con Galo Viana, presidente de la junta directiva de Gestarsalud, antes de la existencia del actual sistema el a seguros de salud era un privilegio que alcanzaba algo menos del 20 por ciento de cobertura a través de seguros sociales que incluían cerca de mil instituciones, como el Instituto del Seguro Social, las Cajas de Previsión (Nacional, departamentales y municipales), Caprecom, etc., en un contexto en que la mayoría de la población no tenía efectivo a los servicios de salud. 

Por ese entonces, (hace 30 años), el gasto de bolsillo se acercaba al 50 por ciento y en una evolución significativa, hoy es uno de los más bajos del mundo, con un equivalente al 14,9 del gasto total del sistema, muy por debajo del promedio de los países de América Latina (28,4 por ciento). 

Es importante resaltar que el incremento de la cobertura y la prestación de los servicios han sido posibles, por las contribuciones de los afiliados y los aportes del Presupuesto General de la Nación durante de tres décadas, lo que ha sido una significativa política de Estado y logro social de los últimos 30 años.

Viana recalca que hoy se tiene un derecho garantizado para cada persona con su nombre y apellido e identificación en una base de datos, con garantes que por delegación han sido las EPS, de las cuales cualquier puede trasladarse, en caso de no estar satisfecho. Hoy, insiste el directivo gremial, toda persona tiene su seguro en salud y las EPS son las encargadas de garantizar inicialmente en su municipio y, en caso de ser necesario, brindarlo en cualquier parte del territorio nacional. 

Es claro que el sistema presenta fragilidades como las limitaciones de en algunos lugares de la geografía nacional, en los cuales el modelo de aseguramiento necesita complementos. También hay que reconocer que hoy existe una desarticulación y no interoperabilidad de los sistemas de información, sin dejar de lado que hoy, a través de la Adres, de las IPS y demás instituciones, se han desarrollado sistemas de información esencialmente funcionales. 

Otro asunto que flaquea es la carencia de un diagnóstico detallado sobre la situación de los trabajadores de la salud y su potencialidad para cambiar su vinculación laboral.

Por supuesto que también hay que analizar el déficit de médicos especialistas que generan retrasos en la atención, lo que no es una consecuencia del modelo de aseguramiento, sino un componente estructural que debe enfrentarse a la mayor brevedad. 

También hay que aceptar que en el cálculo de la UPC ( dinero que el sistema reconoce por cada afiliado), en palabras de Viana, hace falta un ajuste por factores de riesgo ex ante (cuidarse menos una vez un individuo está asegurado). 

En el mismo sentido, es evidente que por diferentes factores existen diferencias significativas en los resultados en salud cuantificados en indicadores que en algunos lugares, principalmente en las regiones de la periferia, arrastran hacia abajo los promedios nacionales, lo que coincide con ofertas deficientes de servicios y limitaciones en el . 

Andrés Barragan, presidente de la Junta Directiva de Acemi, deja claro que existen puntos de acuerdo en los planteados por la iniciativa gubernamental, entre ellos se destacan: 

Viana y Barragan, insisten en que el articulado de la reforma plantea una serie de interrogantes que podrían afectar directamente a la población. Entre ellos se destacan:

La creación de una enorme institución cargada de burocracia que estatizaría la prestación del servicio de salud; esto implica que a pesar de lo que ha dicho el gobierno de que la ADRES (Banco de la Salud) no será el nuevo seguro social, en la práctica realizará funciones de una gran y única EPS en el país “pero solo para girar recursos y no para asegurar el cumplimiento de un plan de beneficios construido desde hace 3 décadas”; dice Viana. 

“La entrega sin control de contratación a nivel territorial (con la propuesta de la desconcentración regional de la ADRES), dejaría al sistema de salud vulnerable ante la corrupción y la politización en la contratación de los Centros de Atención Primaria CAP, lo que podría convertir estos centros en fortines de acciones indebidas como sucedió en algunos centros médicos istrados por el seguro social, en las décadas de los 80 y 90”, dice Viana. 

Barragán manifiesta que la propuesta le quita la posibilidad al ciudadano de escoger la institución que le prestará servicios de salud ambulatorios de primer nivel, a lo que se suma que no es claro cómo serán los procesos de referencia y contrareferencia.  

Los Centros de Atención Primaria van a realizar varias de las funciones que tienen las EPS, desconociendo que hoy estas acumulan 10 veces más puntos de atención que los CAP, que el gobierno propone plantear como puerta de entrada al sistema. “Es predecible que la congestión para atender cualquier trámite sea infinitamente superior a lo que se ve hoy en las EPS”, dice Viana, por lo que insiste en que no parece razonable adjudicar algunas funciones istrativas, mezcladas con atención, si no se cuenta con la tecnología ni con la experiencia para hacerlo. 

La propuesta representa un fraccionamiento entre los servicios de baja, mediana y alta complejidad. En palabras de Viana, se dice que las redes son integradas e integrales, pero esta definición no corresponde a lo señalado por la Corte Constitucional sobre la materia, en razón a que esto supone la acción coordinada de varias instituciones de diferentes niveles, con el fin de atender todas las necesidades de los s, desde lo más simple hasta lo más complejo. Sin embargo, no queda claro cómo será esta relación, en lo que coincide con Barragán que expresa inquietudes sobre la conformación y articulación de las citadas redes. 

Hoy el sistema tiene a las EPS como las responsables directas de la garantía del derecho a la salud de los s, pero con la propuesta, esta responsabilidad se atomiza y el no va a tener claridad sobre cuál es la entidad responsable en caso de faltas de oportunidad o deficiencias en el servicio. Barragán agrega que la propuesta no describe cómo los s pueden transitar por un sistema desconociendo funciones esenciales, principalmente la Gestión del Riesgo en Salud. 

Además, no se sabe cómo la asignación a un CAP puede garantizar el a una red nacional. 

La propuesta parece desconocer los límites fiscales del país. “No se presenta una restricción presupuestal que se pueda revisar año tras año”; dice Viana y en ese contexto, no se puede plantear un esquema donde se presten servicios y un prestador facture a un pagador único, sin incentivos para racionalizar el gasto, recalca Viana, quien además insiste en que los pagadores sin control han sido probados en el país con malos resultados, en lo que coincide Barragán cuando agrega que la propuesta no se determinan agentes encargados de regular y modular el uso de estos recursos, lo que se traducirá rápidamente en un incremento desmedido del costo en salud con posibles ineficiencias y con un agravamiento del déficit fiscal. 

La creación de un enorme Consejo Nacional de Salud con 37 , no parece razonable. Es importante anotar que el anterior consejo operaba de manera efectiva con 12 representantes de todos los sectores, que demostró buenos niveles de concertación y participación durante el tiempo que funcionó. “Este megaconsejo resultaría inoperante”, remata Viana. 

El Directivo de Acemi llama la atención en que la propuesta no deja clara cómo será la gestión de radicación y auditoría de las cuentas de atención en salud y tampoco un aspecto que parece quedar por fuera de la reforma como es la gestión de prestaciones económicas como licencias de maternidad e incapacidades que hoy se surten a través de un proceso que vincula al trabajador y a las empresas de manera armónica. 

UNIDAD DE SALUD

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