Disputa Cruz Verde y Sanitas: las soluciones que contemplan el Gobierno y las EPS

Una nueva problemática derivada de una constante crisis financiera ha vuelto a sacudir al sector de la salud esta semana. La droguería Cruz Verde anunció que dejará de proveer medicamentos que no están contemplados en el Plan Básico de Salud (No PBS) a la segunda EPS más grande de Colombia: Sanitas.

La decisión ha sido calificada como de 'impacto nacional' por la Contraloría, y se ha designado un equipo de la Unidad de Investigaciones Especiales contra la Corrupción para obtener información de primera mano sobre las razones que llevaron a la suspensión de suministro de medicamentos por parte de la droguería.

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Mientras se toman medidas al respecto, la situación ha empezado a generar preocupación entre los más de 33 mil s con enfermedades de alto costo, quienes se verían afectados por la falta de al menos 6.509 fármacos No PBS a partir del 15 de noviembre.

Las sociedades de pacientes y otros agentes del sector claman por soluciones inmediatas ante la inminente crisis que supondría la detención de tratamientos vitales.

Como una solución a corto plazo, el ministro de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo y la presidenta de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi), Ana María Vesga, se reunieron durante la noche del viernes para dialogar sobre posibles estrategias que logren apaciguar la crisis. 

Según Vesga, se acordó revisar el rubro de Presupuestos Máximos (PM) y se propuso implementar un giro directo a los proveedores de medicamentos. “Esto agilizaría los flujos y se traduciría en una mejor situación para los proveedores”, aseguró la líder gremial.

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Además, comentó que se obtuvo el compromiso del Gobierno del pago de PM correspondientes a noviembre y diciembre, además del pago de los ajustes del 2022. “El Gobierno va a buscar las fuentes de financiación”, añadió y sostuvo que tuvieron un buen diálogo.

Por el momento, se sabe que las partes se comprometieron a reunirse nuevamente el martes para iniciar una agenda en mesas técnicas y revisar estos puntos que van de la mano con la reforma.

Por su parte, Ulahi Beltrán, Superintendente Nacional de Salud, ha dicho que los 5’804.605 de afiliados a Sanitas tienen garantizada la continuidad de sus tratamientos y la obtención de medicamentos que sí están en el Plan Básico de Salud y ha solicitado que la EPS active un plan de contingencia de manera inmediata que priorice la entrega continua y sin dilación de los fármacos e insumos médicos requeridos por los s.

Asimismo, el ente de vigilancia y control ha pedido que en un plazo que corre hasta el 16 de noviembre (día en que Cruz Verde dejaría de proveer insumos), Sanitas debe generar un plan alternativo dentro de la cadena de distribución que contemple la debida socialización con los s sobre qué otro mecanismo, dispensador o contratista va a utilizar para la entrega de los medicamentos que ya no serán entregados por Cruz Verde.

A pesar de la acción de vigilancia de la Supesalud, expertos manifiestan que es fundamental solucionar otras cuestiones puntuales a corto plazo.

Para Augusto Galán Sarmiento, exministro de Salud y actual director del observatorio Así Vamos en Salud, si bien resulta obvio que la EPS debe buscar alternativas para que sus pacientes reciban los medicamentos a través de otros operadores logísticos, “también se debe solucionar de fondo la problemática sobre los medicamentos financiados por Presupuestos Máximos, que por ley y jurisprudencia, le corresponden pagar al Gobierno Nacional. Sobre esos presupuestos máximos hay deudas reconocidas del Gobierno que no se han pagado”, manifestó.

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Lo cierto es que a pesar de que el Gobierno dice que está al día con los pagos de rubros como la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y Presupuestos Máximos (PM), existe un déficit financiero en el sistema que responde a la creciente demanda de la población en servicios de salud, y que estaría saturando la amplitud del Plan de Beneficios en Salud.

“Creo que tenemos que dar una conversación alrededor de los recursos que requiere el Sistema. Somos 50 millones de colombianos con un Plan de Beneficios en Salud (PBS) prácticamente infinito y la población está demandando cada vez más y esto nos lleva a la pregunta de cuánto debemos destinar como país a la prestación de estos servicios y a la garantía del a la salud”, señaló la directora ejecutiva de Acemi (gremio que agrupa a las principales EPS del contributivo, incluyendo a Sanitas).

Vesga explica que la situación que atraviesa Sanitas es la punta del iceberg de una crisis que las EPS venían advirtiendo desde hace varios meses. El gremio y otros actores del sistema, han advertido que el gasto en salud del país está creciendo a un ritmo mayor que los ingresos que se reciben, tanto por UPC como por Presupuestos máximos, que son todas las tecnologías no incluidas en el PBS.

“Sanitas ha anunciado un plan de contingencia para asegurar la dispensación sin interrupción. Sin embargo, a corto plazo es urgente -para prevenir que la crisis se agudice- que el Gobierno asegure la oportunidad y suficiencia en el giro de esos recursos de Presupuestos Máximos, que no se han honrado con oportunidad en 2023 y de los cuales aún no reciben las EPS los ajustes del año 2022, que suman más de 1.6 billones de pesos”, dijo Vesga a EL TIEMPO.

Esta sería una posición en la que coincide el exministro de salud, Alejandro Gaviria, quien señala que, a corto plazo, las soluciones tienen que ver con la necesidad de mayores recursos, de liquidez para terminar el año.

“Es clave conseguir recursos para pagar los Presupuestos Máximos de noviembre y diciembre (el gobierno ha dicho que no hay plata) y para pagar también algunas de las deudas de 2022, que estarían cerca de un billón de pesos. El aumento de la UPC (lo que el Estado reconoce por afiliado) para 2024 es muy importante. Debe ser un cálculo preciso y realista que refleje los costos del sector y genere confianza y una idea de viabilidad”, le dijo a este diario.

Para Gaviria, lo más preocupante es que sector salud está ad portas de una crisis de confianza. “Los agentes deben actuar responsablemente. No generar más ruido. Infortunadamente, el gobierno ha alimentado la desconfianza y creado más incertidumbre”, manifestó.

Según Juan Pablo Rueda, director de Sanitas EPS, los medicamentos e insumos que no hacen parte del Plan Básico de Salud, es decir, los No PBS, son parte de las deudas que han venido acumulándose anualmente y que han estallado en la actual crisis, dado que la EPS presta el servicio, pero luego no recibe el pago.

De acuerdo con él, si bien las entregas de medicamentos e insumos No PBS solo corresponden al 3 % de los servicios (el otro 97 % está cubierto por el PBS) lo cierto es que este rubro genera un gasto mensual de 55 mil millones de pesos, pero el Gobierno solo reconoce 32 mil millones mensuales por este tema.

"Ahí hay un descalce que se acumula progresivamente que no han podido ser reconocidos a Cruz Verde, justamente porque la asignación del Estado no ha sido suficiente", explicó Rueda, durante una rueda de prensa.

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Y es que las EPS han manifestado en varias oportunidades que su situación financiera también se ha visto afectada por la insuficiencia de la UPC (Unidad de Pago por Capitación), la presión tecnológica, la inflación, la volatilidad de la tasa de cambio, entre otros. Sobre este asunto han reiterado desde años anteriores que los recursos son insuficientes a pesar de las medidas implementadas por las EPS para gestionar la siniestralidad.

No obstante, el ministro de salud, Guillermo Jaramillo, insistió en que la responsabilidad no debería recaer en manos del Gobierno, puesto que el Estado está al día con los pagos por conceptos como Presupuestos Máximos y UPC.

Durante una rueda de prensa, el jefe de cartera manifestó que se han pagado, hasta octubre, 5,7 billones de pesos del régimen contributivo y 1,6 billones del régimen subsidiado. Además de 492 mil millones de pesos de Presupuestos Máximos.

"Estamos totalmente al día con los señores de Sanitas. Ya se les pagó todo octubre en Presupuestos Máximos y lo que tiene que ver con UPC. En total, 7,8 billones de pesos se les han entregado", resaltó el ministro.

Sumado a ello, Jaramillo aseguró que las clínicas de la EPS Sanitas tienen utilidades, a pesar de que la empresa no está al día con los pagos a otros proveedores externos.

"Todas las clínicas de EPS Sanitas dejaron más de 40 mil millones de pesos de utilidades el año pasado. Entonces uno se pregunta: 'no pagan, pero sus utilidades en sus clínicas donde hay integración vertical gozan de muy buena salud'. No puede uno entender cómo mientras no les pagan a los proveedores, sus clínicas de integración vertical sí gozan de muy buena salud", resaltó.

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“Hay que tener una conversación nacional sobre los recursos del sistema de salud. A la larga, la pregunta es cómo financiar este Plan de Beneficios con la prima que tenemos”, opina Vesga.

Según ella, el gasto sube, la población envejece y esto trae más enfermedades. Asimismo, el gasto en tecnologías también aumenta, y esto no es un problema exclusivo de Colombia. Todos los sistemas del mundo enfrentan el reto de financiamiento.

“Es importante entonces, en un espacio técnico, con la información del sistema, que es mucha, definir la senda para los años venideros. No es un asunto político o ideológico, y no se resuelve cambiando el modelo de salud. Es la decisión de cuántos recursos se destinan a la salud y cómo se asegura, a través de los agentes, el uso más eficiente de los mismos”, aseguró.

Con esta posición coincide Galán Sarmiento, quien señala que la responsabilidad del gobierno en este asunto es total. “A largo plazo hay un llamado a solucionar la problemática financiera del sistema. Lo advertimos desde Así Vamos en Salud en agosto. Los servicios de salud y los medicamentos e intervenciones, contenidos en el Plan de Beneficios, cuestan más que los recursos presupuestados anualmente para financiarlos” manifestó.

Para el director del observatorio Así Vamos en Salud, la discusión debe centrarse en cómo solucionar el tema de los recursos. “El sistema de salud requiere además recursos para fortalecer la infraestructura física, hospitalaria y digital, así como para la formación pertinente, la distribución geográfica adecuada y el mejoramiento de las condiciones laborales del Talento Humano en Salud. Necesitamos un plan de evolución del sistema de salud que debe ir de la mano de un plan financiero a mediano y largo plazo para el sistema”, dijo.

Por su parte, el exministro Gaviria explicó a este diario que estos problemas de sostenibilidad del sistema de salud son globales.

“Tienen que ver sobre todo con los mayores costos de los nuevos medicamentos, el envejecimiento de la población, las mayores demandas sociales, etc. En el mediano plazo se requerirán mayores recursos, una política farmacéutica activa (mayores controles de precios) y mayores controles. Todos los sistemas del mundo están en lo mismo. Son debates complejos. En Colombia, la reforma a la salud planteada no resuelve este problema. Evade los problemas de fondo. Y podría incrementar el problema. En el corto plazo está creando más incertidumbre. En el mediano plazo, plantea un sistema perverso que fragmenta la gestión del riesgo y elimina los incentivos para el control de gasto”, dijo.

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En consecuencia, y en representación de las EPS, Vesga le dijo a EL TIEMPO que de manera inmediata han propuesto un ejercicio de depuración de las cuentas entre los agentes. “Todos tenemos cifras diferentes. Eso tiene muchas razones, contables, de información, entre otras. Es imposible sanear el sistema si no aterrizamos las cifras. Se requiere voluntad de todas las partes”, señaló.

En última instancia, las EPS esperan que el Gobierno asuma que el problema del financiamiento del sector salud es un tema de Estado. Han manifestado que, incluso si las deudas con los actores son de periodos anteriores, lo correcto igual es buscar las fuentes y pagarlas. Esto con el propósito de permitir que los agentes cobren lo que les debe el Estado, puesto que, según argumentan, la demora en el reconocimiento de las deudas viejas ha deteriorado enormemente la salud de las finanzas del sistema.

Entre tanto, el Supersalud, Ulahi Beltrán, le dijo a este diario que lo ocurrido con el caso de Cruz Verde y Sanitas, es “una nueva y contundente evidencia que indica que debe generarse una profunda transformación del actual sistema de salud que garantice un uso adecuado de los billonarios recursos públicos que financian el sistema, en el que el verdadero centro sea el que requiere los servicios”.

Beltrán explicó que, en aras de contribuir a dignificar el derecho a la salud de los s en este tipo de situaciones, una de las prioridades de la Supesalud fue transformar la clasificación de los reclamos que la entidad venía recibiendo y gestionando ante cada una de las EPS, a fin de mejorar los tiempos de oportunidad en la respuesta y ser más contundentes con las actuaciones y decisiones de la entidad.

“Hace 3 meses pusimos en marcha esta nueva estrategia en donde optimizamos nuestra función e integramos la función de medida cautelar, como un mecanismo istrativo para restablecer el derecho que le asiste a cada ciudadano de garantizar su salud”, manifestó.

Lo cierto es que a pesar de que existen soluciones a corto plazo que podrían restablecer la tranquilidad en el sector y garantizar los derechos fundamentales de la población, la disputa constante entre las diferentes partes involucradas sigue afectando principalmente a los s.

Luz Victoria Salazar, presidenta del Observatorio de Enfermedades Huérfanas (ENHU), ha enfatizado la necesidad de tomar medidas urgentes, ya que la vida de aproximadamente 85 mil colombianos que forman parte de la población afectada por estas enfermedades está en peligro. Según sus palabras, "la contienda por los recursos entre el Gobierno y las Entidades Promotoras de Salud (EPS) podría poner en riesgo la salud de los pacientes".

Y agregó: “Nuestros pacientes hoy están expuestos a sufrir retrocesos y a perder calidad de vida por cuenta de una situación que no les corresponde padecer, por lo que hacemos un llamado urgente para que el gobierno sea garante de esas vidas que hoy están en riesgo. Resulta fundamental que el Estado tome las acciones pertinentes para que los pacientes no se vean afectados por una crisis financiera que no están capacitados para asumir”.

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El pasado viernes, la Superintendencia Nacional de Salud, a través de la Delegatura de Investigaciones istrativas, anunció que inició las averiguaciones preliminares contra la EPS Sanitas por la presunta negación en el suministro de medicamentos e insumos requeridos por una parte de su población afiliada.

En la resolución 2023710000009987-6 de 2023, el ente de control detalla que presuntamente, la EPS no resolvió 605 reclamos en salud en los términos establecidos, así como tampoco cumplió con las instrucciones impartidas a través de dos requerimientos expedidos por la Supersalud para la solución de fondo de 837 casos relacionados con esta inconformidad.

"Frente a estos hechos, motivo de investigación, la Superintendencia consideró que la EPS posiblemente no garantizó a los s el servicio de salud con oportunidad, continuidad, integralidad, lo que obligó a que tuvieran que acudir a la Supersalud para buscar una solución efectiva a la prestación de los servicios de salud requeridos", afirma la Supersalud en un comunicado.

"En el marco de nuestras competencias, desde el momento en que fuimos alertados de esta contingencia que viene presentándose, activamos nuestras acciones de inspección, vigilancia y control para que la EPS Sanitas garantizara la entrega de los medicamentos de manera continua y con oportunidad", le dijo Ulahí Beltrán a EL TIEMPO. 

Cabe destacar que el pasado 31 de octubre, la Superintendencia requirió a la EPS Sanitas para que diera solución de fondo a 837 reclamos en salud relacionados con la no entrega de medicamentos, sin embargo, un día después se evidenció que persistía la desatención de las reclamaciones formuladas por los s.

En este sentido, se hizo un segundo requerimiento, dejando un reporte de solo 232 reclamaciones solucionadas del total exigido, debido al peligro inminente

para la vida y/o integridad de los afiliados.

El Supersalud indicó a este diario que, en consecuencia, también iniciaron una verificación expedita al plan de contingencia que debió activar la EPS para garantizar la entrega de medicamentos PBS no UPC en el que deben informar:

(1)  Las acciones adelantadas frente a la eventual suspensión de la entrega de medicamentos PBS no UPC por parte de Cruz Verde, en donde nos especifique cómo abordará la contingencia a detalle, esto significa que debe detallar la fecha de inicio, fin, con las actividades puntuales y los responsables.

(2) A su vez, la lista de las tecnologías en salud que Cruz Verde no suministrará a partir del 15 de noviembre de 2023 y dé cuenta quién será el operador logístico o gestor farmacéutico que se encargará de dicha entrega.

De acuerdo con la Delegatura para Investigaciones istrativas, el inicio de las averiguaciones preliminares busca contar con los elementos necesarios para verificar la existencia o no de mérito para iniciar un proceso istrativo sancionatorio con dicha EPS, en aras de garantizar el debido proceso.

"Para el Gobierno del Cambio es una prioridad brindar soluciones efectivas a las necesidades de los s, hemos trabajado para enfocar y priorizar nuestras actuaciones en favor de los reales dueños del sistema de salud, que son todas las personas que hoy se encuentran afiliadas a una EPS y que requieren una respuesta de fondo a sus necesidades para cumplir con el derecho a la salud", resaltó Beltrán.

El Supersalud destacó que desde la Superintendencia se iba a dar traslado a la Contraloría General de la República de los casos de denegación de servicios para que determinara si existe o no detrimento patrimonial para efectos de que se procediera con la actuación correspondiente. "Esto teniendo en cuenta que los dineros que financian el aseguramiento en salud en Colombia son públicos, que pertenecen a todos los contribuyentes y por tanto son sujetos del control fiscal para verificar si quienes los istran los usan de acuerdo con lo que ha definido al respecto el ordenamiento jurídico colombiano", manifestó Beltrán.

"Hoy puedo decirles que cumplimos con este propósito e iniciamos en el mes de octubre con el traslado de un primer bloque de casos en donde evidenciamos una responsabilidad del aseguramiento que hoy son objeto de vigilancia de este órgano de control", concluyó.

DANIELA VANESSA ORTIZ

Redacción Salud

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