La polémica reforma de la salud se hundió y se agrava la crisis del sector

Cuando Iván Duque se retiró del gobierno, el sector de la salud cerraba cuatro años con un aseguramiento casi universal de la población (99,6 %) y un gasto de bolsillo que no sobrepasaba el 13 %. La comunidad internacional reconocía abiertamente que ambos logros habían repercutido positivamente frente a los desafíos que suponía la pandemia por covid-19.

(Ingrese al especial: Dos años de Petro: así ha sido su gobierno)

A pesar de que el gobierno había puesto la lupa sobre la sostenibilidad financiera del sistema, desde aquel entonces ya existían un subfinanciamento crónico del sector que el Ministerio de Salud proponía solventar con medidas como el Acuerdo de Punto Final, con el que se reconocieron deudas por un valor de $1,83 billones al cierre del periodo de dicho gobierno. 

En junio de 2022, el exministro de salud, Fernando Ruiz y sus funcionarios, aseguraban que durante los cuatro años de su estancia en la cartera se habían saneado cuentas pendientes con 35 EPS, unos 631 hospitales y clínicas, así como con 170 Proveedores por un valor de $1,32 billones. 

Se redondeaba con un escenario positivo en términos de gasto de bolsillo, oportunidad en el a medicamentos y tecnologías en salud, y atención en salud a migrantes. No obstante, expertos coincidían en que todavía se requerían ciertos ajustes en su estructura.

Con esta premisa puesta sobre la mesa, el Gobierno de Gustavo Petro entró de lleno con la idea de un proyecto que pretendía reformar todo el sistema de salud desde sus cimientos más básicos. El articulado era tan polémico que no logró prosperar entre el sector y se hundió, tras un largo debate, en la Comisión Séptima del Senado a principios de abril. No sin antes haber sumido a todo el sector en una atmósfera de incertidumbre y polarización. 

La controvertida propuesta del actual gobierno de acabar con la intermediación financiera eliminando a las EPS ponía en jaque cuestiones como el aseguramiento en salud y generaba dudas en pacientes crónicos, familiares y trabajadores ante una posible estatización de los servicios. 

Para el exministro de salud, Augusto Galán Sarmiento, el problema radicaba en que el proyecto de reforma no estaba pensado en torno a los pacientes, sino en las entidades que istraban el dinero. 

"Hubo una tendencia a lo que uno puede llamar el 'síndrome del adanismo'. Para ellos, había que volver al día cero de la creación porque nadie había pensado en nada positivo antes para el sistema de salud, salvo quienes hoy están en el gobierno. También hubo una falta de reconocimiento a los avances previos que traía el sistema de salud", explica. 

A este clima de inseguridad se sumó el deterioro financiero del sistema. La Asociación Nacional de Instituciones Financieras (Anif) valoró el déficit de toda la cadena de valor en 9,6 billones de pesos y expertos sugieren que el panorama está muy lejos de mejorar. Y lo que es más alarmante: recientemente la firma Sectorial.co, por iniciativa propia, recalculó este rubro y lo ubicó en 16 billones de pesos al cierre de 2023.

A raíz de esta situación, los indicadores de las EPS se han visto realmente afectados, a tal punto que hemos presenciado las secuelas de un nuevo 'efecto dominó' con el que las aseguradoras parecen querer finiquitar su existencia del sistema y el Estado tendría a su cargo la salud de 7 de cada 10 colombianos. 

Con dos de las EPS más grandes del país (Nueva EPS y Sanitas) intervenidas por la Supersalud y otras dos grandes entidades (Sura y Compensar) solicitando su liquidación y retiro en menos de un año, el sistema requiere, más que nunca, balancear sus cifras. 

No obstante, por ahora, todo se mantiene en extrema quietud en lo que el gobierno de Petro intenta radicar una nueva reforma de la que todavía no se conocen detalles. 

"El Sistema de salud está paralizado, por un lado, normativamente siguen funcionando las EPS pero en realidad, han bajado la guardia, por la crisis provocada por el mismo gobierno que lleva a su desaparición inminente. Esto hace que el número de quejas y la falta de oportunidad en las atenciones hayan aumentado como lo demuestran los datos de la misma Supersalud", comenta Luis Jorge Hernández, director de Investigaciones de la Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes y excoordinador del Área de Salud Pública de la misma institución. 

En este punto, expertos reiteran que para avanzar en la mejora del sistema se debe poner al paciente en el centro de los cambios y recalcular la Unidad de Pago Por Capitación (UPC), un rubro desfinanciado que el Estado asigna a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) por cada persona afiliada (sin importar el régimen), independientemente de cuánto utilice los servicios de salud. Esta cantidad se calcula anualmente y se ajusta según factores como la edad, el género y la región del afiliado.

Analistas explican que el hueco financiero responde a factores internos del sector como dicho mal cálculo (insuficiencia) de la UPC, un incremento excesivo en la frecuencia de usos por parte de los ciudadanos y, en consecuencia, un desbordamiento por la amplitud del Plan de Beneficios en Salud (PBS), así como deudas atrasadas del Estado al sistema.

A esto habría que sumarle otros factores externos como la presión tecnológica, la inflación, la volatilidad de la tasa de cambio, etc. Un asunto sobre el que las EPS han reiterado que los recursos son insuficientes a pesar de las medidas implementadas para gestionar la siniestralidad.

Son varios estudios los que han señalado que los recursos que financian el plan de beneficios son insuficientes y que la situación se ha agudizado durante y después de la pandemia. Hecha la anotación, Ana María Vesga, presidenta ejecutiva de Acemi (gremio que agrupa a las principales EPS del país), asegura que el sistema de salud afronta permanentemente escenarios de crisis, porque hay dificultades relacionadas frente a cómo asegurar progresivamente a una población que envejece, se enferma y tiene cada vez mayor demanda de tecnologías. 

"Lo que se ha hecho evidente en estos dos años es una imposibilidad real para convocar una gran conversación con todos los actores, porque la discusión sobre las EPS es solo un capítulo y el sistema tiene a los pacientes, la academia, los hospitales y el talento humano. Esa gran conversación no se ha dado y ha dificultado una búsqueda de acuerdos que se refleja en el nivel político. Estas circunstancias configuran la crisis actual del sistema de salud", le dijo Vesga a este diario. 

Sin embargo, para líder gremial, estos dos años de gobierno dejan como resultado una notable coincidencia de todos los actores alrededor de la necesidad de transformación del sistema, así como la importancia de reconocer los avances del sector que han dejado una enorme "ganancia social al país en los últimos 30 años". 

El Gobierno del Cambio se alista para volver a proponer un proyecto de reforma que transforme el sector de la salud e incline su incidencia hacia aspectos esenciales como la Atención Primaria. A pesar de lo que parecía una derrota, en menos de dos años, la cartera del ramo logró poner en marcha dos de sus apuestas más destacadas vía decreto: la implementación de Equipos Básicos de Salud y el accionar del giro directo de la Adres a ciertas EPS del contributivo, a distintos proveedores, pero sobre todo a hospitales y clínicas. 

"Ha sido bueno que el gobierno nacional plantee desde un principio la necesidad de mejoras y cambios en el sistema de salud. Esto se venía discutiendo en el sector y es bueno que el foco de discusión esté centrado en la necesidad de fortalecer la Atención Primaria en Salud, en la necesidad de cerrar la brecha entre el campo y la ciudad, en la necesidad de fortalecer la infraestructura hospitalaria y recuperar aspectos que se han retrasado en la infraestructura de centros de atención públicos", le dijo el exministro Galán a EL TIEMPO. 

Y es que desde el primer momento, el Minsalud  ha hecho especial énfasis en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, con la intención de reducir ciertos factores de riesgo en territorios periféricos y lugares con población vulnerable.

Es más, un gran componente temático de la reforma de la salud estaba argumentado sobre la necesidad de poner la lupa en ciertos indicadores sanitarios en los que las EPS parecían no gestionar acciones y actividades de promoción y prevención.

Uno de los ejemplos predilectos del Gobierno enfatiza en las altas tasas de mortalidad materna. A mediados de 2023, el viceministro de Salud Pública, Jaime Urrego, durante una sesión formal de la Comisión Legal para la Equidad de la Mujer de la Cámara de Representantes, aseguró que pese a que la entidad invierte 47 billones de pesos para garantizar los servicios de salud de 25 millones de mujeres colombianas, los indicadores de gestión del riesgo son precarios.

Para el viceministro Urrego, la deficiente cobertura de citologías, mamografías y demás enfermedades que afectan la salud de las mujeres, se presenta principalmente en zonas rurales y en los barrios marginales de las principales ciudades, por lo que, en aquella ocasión dio a conocer once estrategias que empezaba a desarrollar el Ministerio de Salud en pro de la política pública de las mujeres para la vigencia 2023-2024.

Entre ellas, destacó el fortalecimiento de dichos equipos interdisciplinarios en los territorios, una medida que la cartera ha empezado a implementar con mayor frecuencia en territorios como Córdoba, Bolívar y que planea poner en marcha en barrios de la capital como Usme y Ciudad Bolívar donde se beneficiarían por lo menos 108.000 hogares.

No obstante, el exministro de salud, Fernando Ruíz, explicó para la revista Conexxión de Acemi (gremio que agrupa a las principales EPS del país) que "no es cierto que las EPS no gestionen acciones y actividades de promoción y prevención de la salud, como en reiteradas ocasiones lo han manifestado agentes del Gobierno". 

Según el exfuncionario, existen responsabilidades que el paciente no debe dejar de lado frente a temas directos como el autocuidado. "Todos debemos quitarnos ese paradigma mental de que la salud la ofrece un tercero, un sistema, una EPS o una IPS", dijo.

De acuerdo con Ruiz, en 2016, el Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS) planteó redes integrales de atención en salud a través de las Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS) para incentivar la prevención por parte de las Empresas Promotoras de Salud. Aseguró que, transcurridos más de siete años, existen resultados interesantes que fueron actividades desarrolladas y ejecutadas por las EPS e IPS del país en el período comprendido entre 2016 a 2021.

En este sentido, destacó, por ejemplo, que la proporción de gestantes con captación temprana de control prenatal tuvo un incremento de 30,9 puntos porcentuales al pasar de 34,6 % al 65,5 % en 2021. Asimismo, el control prenatal con proporción de población con valoración e intervención del riesgo pasó de 69 % en 2016 a 83,8 % en 2020 y la tasa de mujeres con suministro de métodos de planificación familiar efectivos tuvo un crecimiento de 17,4 puntos porcentuales al pasar de 13,7 % en 2016 al 31,1 % en 2020.

Con esta posición coinciden los técnicos del Observatorio Así Vamos en Salud, quienes afirman que las EPS e IPS comparten la gestión del riesgo clínico de los pacientes con buenos resultados. "Si no lo hicieran, la salud general de la población en Colombia estaría muy mal", explican.

Sin embargo, resaltan que existen fallas en la complementariedad de las acciones de prevención y en la articulación que deben hacer con las Entidades Territoriales, por lo que destacan que "si hay algo que mejorar en prevención es la complementariedad que se debe dar entre las IPS, EPS y Entidades territoriales".

De ahí que la implementación de equipos básicos parecen ser una de las apuestas más destacadas del Gobierno, aunque expertos explican que no se trata de un proyecto nuevo.

"Esta propuesta no es nueva, Colombia viene implementando de diferentes formas en los territorios la estrategia de Atención Primaria en Salud a través de equipos territoriales de salud que identifican riesgos individuales y colectivos a través de visitas casa a casa, así mismo, posterior a la identificación de los riesgos realizan intervenciones de esos riesgos", explican técnicos del observatorio Así Vamos en Salud.

Se trata de estructuras operativas fundamentales, encargadas de ejecutar acciones de manera permanente y sistemática, que ofrecen un cuidado integral de la salud de las personas. En términos sencillos, son profesionales de la salud que se mueven de casa en casa para identificar necesidades en la población y prevenir la enfermedad de las personas.

De manera continua, el gobierno implementó 2.971 de estos equipos financiados con recursos del Presupuesto General de la Nación (PGN), por un valor de un billón 500.000 millones de pesos, con lo que se han atendido 372.028 hogares en todo el país, beneficiando directamente a 892.365 personas mediante diversas intervenciones de salud.

Por otro lado, con la implementación del giro directo a través del decreto 489 de 2024, la a de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres), empezó a aplicar el giro directo a más de 1.900 IPS y proveedores de servicios en salud.

El monto ordenado asciende a $1.3 billones para entidades de salud que trabajan con dos de las EPS más grandes del país y que se encuentran bajo intervención:  $1 billón de pesos se destinó de Nueva EPS y más de $248 mil millones para entidades relacionadas con EPS Sanitas. El director de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, Juan Carlos Giraldo, ha dicho que la medida supone un alivio financiero para toda la cadena de valor. 

Con esto, el Ministerio de Salud afirma que se ha avanzado en la recuperación de recursos récord (por 2 billones 341.630 millones de pesos) para la dignificación de más de 700 prestadores púbicos y privados de salud. Recursos que debían principalmente las EPS.

Aunque no puede dejar de lado aspectos esenciales, la nueva propuesta del gobierno para reformar la salud debe concentrar toda su fuerza en el paciente. Analistas destacan que el debería ser el centro del articulado, sin dejar de lado el trabajo que ha venido logrando la cartera con el fortalecimiento de la atención en salud de 245 municipios lejanos de 29 departamentos y 2 distritos.

Queda en "veremos" el re-cálculo de la UPC y el análisis de otros rubros que parecen ser el centro del lío financiero que tiene sumido al sector en su más profunda crisis de los últimos 30 años. "El  tiempo que le queda al actual gobierno, debería concentrar sus esfuerzos en resolver de manera puntual los temas como el desfinanciamiento, flujo de recursos y estabilizar el sistema para que el paciente tenga condiciones estables", asegura la presidenta de Acemi, quien también asegura que el sector debería ser capaz de llevar una conversación de fondo sobre qué necesita el sistema para avanzar. 

Sin ir más lejos, para Vesga es fundamental mejorar el en los territorios, continuar apostándole a optimizar el nivel de la atención primaria y aumentar las condiciones del talento humano, pero para lograr dichos avances será fundamental la escucha del gobierno y el diálogo que se pueda implementar con los demás actores del sistema. 

"Ha sido negativa la soberbia que ha demostrado este gobierno por una intolerancia a la crítica en materia de discusión sobre el tema de salud. Existe una incapacidad de escuchar a los demás. Los oye, pero no escucha y mucho menos atiende, y eso lo hemos repetido en numerosas oportunidades. Existe una incapacidad de buscar acuerdos. No se quiere dialogar sino de manera segmentada, de manera fraccionada, buscando más bien erosionar a quienes piensan distinto y no construir con todos", concluye Galán. 

Para el exministro de salud, el desdén por la situación financiera del sistema provoca que, día a día, se acreciente la crisis financiera que no se ha querido reconocer y mucho menos se ha querido pagar. "Y claro, todo esto condimentado con jugaditas políticas en el Congreso de la República y en otros escenarios que tampoco han contribuido en nada a un mejoramiento del sistema de salud y a una búsqueda de acuerdos y de una construcción colectiva que deberíamos estar trabajando entre todos. No ha habido liderazgo por parte del gobierno en esa materia", explica. 

Por ahora, el sector se mantiene expectante ante la posibilidad de conciliar un texto que realmente permita evolucionar el sistema, resaltando todos sus logros previos. 

DANIELA ORTIZ - REDACCIÓN SALUD