La reforma de la salud, un debate que debe ser de todos

El 2022 termina en medio de un fuerte debate sobre lo que es y lo que se espera del Sistema de Salud como consecuencia de las propuestas de reforma planteadas por el nuevo Gobierno, sin que estas se hayan materializado en un texto como proyecto de ley.

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No obstante, de acuerdo con el investigador sectorial y profesor Iván Jaramillo Pérez, si se asume esta discusión en el contexto de una metodología dialéctica se podría afirmar que se enfrentan dos posiciones extremas y que sería de esperarse una síntesis consolidada en un proyecto de ley que incorpore los aspectos positivos de las posturas confrontadas y que se superen, incluso, los aspectos negativos de las tesis y las antítesis expuestas.

“Todo en espera de nuevos acuerdos, más aún si se tiene en cuenta que en los últimos días se han realizado encuentros importantes entre las partes enfrentadas”, dice Jaramillo Pérez.

 En forma esquemática, la posición del Gobierno se puede caracterizar por el énfasis puesto en “el modelo preventivo y predictivo”, recientemente dado a conocer en lo que podría denominarse el “manifiesto de Aracataca”, como una respuesta necesaria a algunos indicadores deficientes en salud pública y el casi abandono de la intervención sobre los determinantes sociales que impactan en el bienestar individual y colectivo.

De otro lado, se consolida la defensa de un “modelo EPS” exitoso por su énfasis en lo curativo con un efectivo de la población –según las encuestas– que bordea el 75 por ciento, una satisfacción del 80 por ciento y una cobertura formal del aseguramiento del 99 por ciento.

Lo anterior sin dejar de lado que en la discusión también pesa el deficiente panorama económico y sectorial, que, según datos oficiales, supera los 30 billones de pesos de deudas que acumulan las EPS (activas y liquidadas) con los prestadores de servicios (IPS).

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En ese panorama, la expectativa positiva frente a la reforma es que se conserve lo logrado en materia de aseguramiento, se eleve el efectivo a servicios, sobre todo en los habitantes de la llamada “Colombia profunda”, complementado técnicamente con un modelo preventivo y predictivo eficaz, teniendo como objetivo ineludible la universalización efectiva del derecho fundamental a la salud.

Jaramillo resume lo anterior en “la necesidad de consolidar los logros y las conquistas de los últimos 30 años y que se desarrollen los faltantes necesarios para alcanzar un Sistema de Salud realmente integral”.

Aquí no sobra tener en cuenta que si bien las demandas de todos los actores del sector deben considerarse a la hora de plantear cambios, no se puede perder de vista que las más importantes son las de los s (51 millones de colombianos), frente a las cuales deben alinearse las demás.

Tampoco hay que desconocer que en este proceso se comparte mayoritariamente la idea central del Gobierno de fortalecer los componentes preventivos de la enfermedad antes que centrase en la sola atención después de su aparición. Por donde se desliza, también, el casi consenso de que hay que actuar sobre los denominados determinantes de la salud, lo que configuraría, insiste Jaramillo, la estrategia rectora para mejorar el bienestar de la población y así dar cumplimiento al mandato central de la Ley Estatutaria de la Salud (1751 de año 2015).

En este sentido, vale la pena recordar que desde hace algunos años se desarrolla el Plan de Intervenciones Colectivas (PIC) bajo la responsabilidad de las secretarías de Salud y que en teoría pretende intervenir los factores contextuales de la salud en sus jurisdicciones. De ahí que no se partiría de cero.

Otra idea recurrente de la ministra de Salud, Carolina Corcho, en sus intervenciones relacionadas con la reforma es que cada colombiano se registre en el Centro de Atención Primaria (CAP) más cercano a su residencia para que allí se le brinde atención personalizada a través de un equipo médico sanitario con capacidad resolutiva para mejorar el a servicios, a la par que se evita saltos indebidos a niveles de mayor complejidad.

Sin embargo, la buena intención de esta propuesta exige tener en cuenta que la modificación abrupta de comportamientos arraigados en la población podría ser difícil de asimilar a corto plazo, lo que, en lugar de mejorar el , podría debilitar algunos de estos mecanismos que ya están en operación por parte de las EPS.

Al respecto, Jaramillo Pérez considera que lo recomendable es mantener las plataformas tecnológicas a través de las cuales se accede a servicios y se crean estímulos, como la exoneración de copagos y cuotas moderadoras, para quienes utilicen los mecanismos del centro de atención básica más cercano, y así buscar que esta vía se consolide como puerta de entrada al sistema.

Otro tema planteado es el de establecer los giros directos o pagos sin intermediación de los servicios –que ya existen para el régimen subsidiado en salud–, algo que podría interpretarse como favorable, pero que también plantea el interrogante del cómo combinar “la libre elección” por parte de los s y su adscripción obligatoria a una red de servicios con puerta de entrada a un CAP cercano a su casa.

A esto se suma el riesgo potencial de que estos giros directos puedan favorecer desbordes injustificados en la facturación, como en su momento ocurrió con algunos modelos del antiguo Seguro Social, más recientemente con los pagos por la población “vinculada” o no asegurada, o lo que ocurre hoy con los desmanes en el manejo del Soat. Lo que, en palabras de Jaramillo Pérez, exigiría la génesis de un nuevo y riguroso sistema de auditoría de cuentas con metodologías renovadas de facturación y controles que impidan abusos y extralimitaciones incontroladas a la hora de pagar servicios.

Pero el tema mas espinoso, que permeará todo el debate sobre la reforma de la salud anunciada para el primer trimestre del 2023, será en manos de quién quedan la conformación y istración de las redes integrales e integradas de servicios. Al respecto se ha planteado que podrían ser las secretarías de Salud ya existentes, o bien que estas funciones queden a cargo de los hospitales públicos o, en el mismo sentido, que continúen en manos de las entidades as de los planes de beneficios, incluidas las EPS.

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Lo cierto es que cualquiera de estas alternativas debe someterse a una discusión amplia y a un riguroso proceso de evaluación y preparación, teniendo como norte que el desenlace debe, ineludiblemente, ser la garantía del derecho fundamental a la salud para toda la población.

Aunque lo anterior podría ser el tema central, existen otros puntos igual de trascendentes, como el fortalecimiento del recurso humano y el trato digno a los trabajadores del sector, en armonía con el precepto constitucional de la Ley Estatutaria, la consolidación de un sistema sólido y transparente de información que no da más espera, la búsqueda de nuevas fuentes de financiación para el sector, la estructuración de una política farmacéutica que le apunte a una autonomía sanitaria del país y, por supuesto, ajustar las competencias en el campo de la salud de la Nación, departamentos, distritos y municipios dentro de los marcos previstos por la Constitución y la ley.

Sin duda, de esta reforma dependerá uno de los más importantes pilares del desarrollo social, como lo es el bienestar general de la población, a través de un sistema de salud que, por sus características, es perfectible, y en su discusión todas las voces deben estar incluidas. En este sentido, hay que tomar en cuenta las palabras de la ministra Carolina Corcho: “Se debe construir sobre lo construido”.